Kilka informacji o naturze  niedokrwistości jako najczęstszym zaburzeniu hematologicznym.

Określenie niedokrwistość należy traktować jako objaw a nie rozpoznanie

Diagnoza musi zawierać:

  • przyczynę  niedokrwistości,
  • stopień niedokrwistości,
  • jej charakter (ostry, podostry, przewlekły..)

Interpretacja wyniku morfologii krwi obwodowej –na jakie parametry zwracamy uwagę?

  • Stężenie hemoglobiny (ogólny wskaźnik niedokrwistości lub nadkrwistości)
  • MCV (parametr ważny w klasyfikacji niedokrwistości – średnia objętość krwinki)
  • RDW (wskaźnik zróżnicowania wielkości krwinek czerwonych)
  • Liczba krwinek czerwonych (podwyższona liczba krwinek czerwonych w niedokrwistości jest charakterystyczna dla talasemii – w Polsce występuje niezmiernie rzadko)
  • Ocena rozmazu krwi obwodowej metodą manualną ! jest pierwszym i relatywnie prostym badaniem, który może wskazywać na przyczynę niedokrwistości w szpiku.

Kiedy niedokrwistość jest chorobą  hematologiczną ?

Przyczyna obniżenia parametrów czerwonokrwinkowych w badaniu morfologii krwi powinna wynikać z :

  • bezpośredniej dysfunkcji narządu produkującego erytrocyty w wyniku jego pierwotnej choroby.
  • uszkodzenia układu krwiotwórczego przez schorzenie pierwotne układu chłonnego ( naciek)
  • nadmiernego zużycia/niszczenia erytrocytów w przebiegu pierwotnych chorób hematologicznych
  • nieprawidłowego rozmieszczenia erytrocytów w przebiegu pierwotnych chorób hematologicznych

Pacjent z niedokrwistością w kontrolnym badaniu morfologii krwi obwodowej- od czego zacząć?

  • od wywiadu chorób przebytych i aktualnie leczonych (hospitalizacje, urazy, operacje, farmakoterapia) jest bardzo ważny
  • od wywiadu aktualnych dolegliwości (co się zmieniło w samopoczuciu, istotne wydarzenia w okresie ostatnich kilku miesięcy, warunki pracy)
  • od porównania aktualnych badań z wynikami badań krwi z przeszłości
  • Wykluczenie przyczyn wtórnych niedokrwistości !
  • konsultacje równoległe (ginekolog, gastrolog, onkolog, reumatolog…)

Badania  diagnostyczne możliwe do wykonania w ramach poradni lekarza rodzinnego (proteinogram, rozmaz krwi obwodowej metodą manualną)

Kolejność działań lekarskich u Pacjenta z niedokrwistością:

  • Ocena morfologiczna krwinki czerwonej
  • Ocena pozostałych układów we krwi obwodowej (krwinki białe i płytki krwi)
  • Wykluczenie tła niedoborowego (niedobory żelaza, niedobory witamin grupy B, niedobory białkowe..)
  • Wykluczenie przewlekłego krwawienia
  • Wykluczenie przewlekłego zakażenia lub/i zapalenia
  • Wykluczenie nowotworu (guzy lite)
  • Wykluczenie przewlekłej niewydolności narządowej
  • Ocena morfologiczna erytrocytu
  • Poziom hemoglobiny
  • Wielkość krwinki czerwonej MCV
  • Ocena kształtu krwinek czerwonych w rozmazie
  • Ocena RDW – porównanie wielkości krwinek
  • Ocena liczby retikulocytów
  • Ocena poziomu bilirubiny
  • Oznaczenie LDH (dehydrogenazy kwasu mlekowego)
  • Dynamika zmian parametrów czerwonokrwinkowych- jak szybko spadają wskaźniki czerwonokrwinkowe

Ocena stopnia nasilenia niedokrwistości: (poniżej 12g% u kobiet, poniżej 14g% u mężczyzn)

**łagodna – Hb 10-12g%,

**umiarkowana Hb- 8,0-9,9g%,

**ciężka Hb –  6,5-7,9g%,

**zagrażająca życiu Hb poniżej 6,5g%

Ocena pozostałych układów we krwi obwodowej:

  • Ocena wartości liczbowych leukocytów i płytek krwi
  • Ocena rozmazu krwi obwodowej ( morfologia erytrocytów, wykluczenie agregacji, rulonizacji, zlepów płytek krwi, morfologia leukocytów, obecność komórek podejrzanych/nietypowych
  • Przy małopłytkowości wykluczenie pseudotrombocytopenii
  • Proteinogram- dopełnienie oceny tzw. „krwi pełnej” (badanie niedoceniane)

Wykluczenie tła niedoborowego niedokrwistości:

  • Oznaczenie poziomu żelaza w surowicy- ograniczenia metody…
  • Oznaczenie ferrytyny- uwaga-białko ostrej fazy!
  • Oznaczenie poziomu witaminy B12 w surowicy
  • Omówienie stosowanej diety
  • Dolegliwości z zakresu przewodu pokarmowego (choroba trzewna, alergia pokarmowa, nieswoiste zapalenia jelit, pasożyty jelitowe, kolonizacja przewodu pokarmowego przez nieprawidłowa mikroflorę,”nieszczelność” bariery jelitowej)

Wykluczenie przewlekłego krwawienia:

  • Miesiączki, ciąża, karmienie…
  • Przewód pokarmowy (malformacje naczyniowe głównie w jelicie cienkim,nieswoiste zapalenia jelit, hemoroidy, zapalenie nadżerkowe żołądka, przepuklina rozworu przełykowego, infekcja Helicobakter pylori, GERD, stosowanie przewlekłe Inhibitorów pompy protonowej, leków antyhistaminowych)
  • Skaza naczyniowa
  • Krwawienia z błon śluzowych
  • Honorowi dawcy krwi

Wykluczenie przewlekłego zakażenia   lub/i  zapalenia:

  • Wskaźniki stanu zapalnego nieswoiste – OB., CPR, fibrynogen, poliklonalna hipergammaglobulinemia, ferrytyna…
  • Wskaźniki swoiste stanu zapalnego- autoprzeciwciała (ANA-1, APCA, EmA, ANCA…) czynnik reumatoidalny, odczyn Waalera-Rosego…
  • Diagnostyka wirusologiczna(HCV, HBV, HIV, EBV, CMV, Herpes…)
  • Diagnostyka bakteriologiczna (borrelia, Tbc, helicobacter pylori, chlamydia…)
  • Diagnostyka zakażeń pasożytniczych
  • Znaczenie posiewów i wymazów w fazie zaostrzeń choroby

Wykluczenie nowotworu:

  • Rola badania fizykalnego
  • Dolegliwości bólowe
  • Objawy ogólne
  • Badania obrazowe (USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej)
  • Programy profilaktyczne NFZ- mammografia, cytologia szyjki macicy, PSA, kolonoskopia, gastroskopia..
  • Karta DiLO – szybka ścieżka onkologiczna.
  • Wykluczenie przewlekłej niewydolności narządowej
  • Ocena funkcji nerek rola Erytropoetyny- niedokrwistość w przebiegu PCHN (ocena tkankowych zasobów żelaza)
  • Ocena układu krążenia niewydolność, obecność sztucznych zastawek, protez naczyniowych, stentów..(ocena tkankowych zasobów żelaza)
  • Ocena funkcji wątroby poziom bilirubiny, poziom białka całkowitego i albumin, proteinogram, funkcja magazynowania witaminy B12,
  • Endokrynopatie ( niedoczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy…)

Niedokrwistość w ciąży i połogu:

  • Wzrost objętości krwi krążącej w związku z większą o 50% objętością osocza- fizjologiczna niedokrwistość z rozcieńczenia
  • Parametry w I i II trymestrze poniżej 11g%, w III trymestrze poniżej 10,5g%, 10-11g% – łagodna, poniżej 7g% – ciężka.
  • W Polsce u 41,4% ciężarnych- w ok.80% z niedoboru żelaza, a następnie z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12
  • Wskazanie do substytucji doustnej, gdy ferrytyna poniżej 30ng/ml (oznaczamy równoczasow0 CRP) przez całą ciążę i 3 miesiące po porodzie.
  • Substytucja dożylna od II trymestru ciąży

 

Dr n. med. Elżbieta Morawiec-Szymonik